COVID - formularz dla pacjenta przed wizytą lekarską

Ankieta obowiązkowa przed każdą wizytą lekarską. Zgodnie z zaleceniami SANEPID proszę o podanie telefonu kontaktowego i zaznaczenie odpowiednich pól.

Jeśli któryś z poniższych punktów dotyczy Pani - proszę o zaznaczenie poniżej pola 'TAK'

- mam objawy takie jak: temperatura > 38' , kaszel, duszność, zaburzenia węchu/smaku /
- miałam w ciągu ostatnich 14 dni kontakt z osobą chorą na COVID-19 /
- przebywałam poza granicami Polski w ciągu ostatnich 14 dni /
- mam inne niepokojące objawy mogące sugerować infekcję koronawirusem